全大勇医生的科普号

肾活检病理检查对于肾脏疾病的临床诊断、指导治疗、预后判断意义重大，而目前国内对肾活检病理诊断的整套流程尚缺乏统一规范。本专家共识的目的在于制定我国肾活检病理检查的操作规范，从肾活检取材、病理染色、病理检查观察项目等各方面，分别提出光镜、免疫荧光、电镜三种检查的描述规范，并最终整合为肾活检病理诊断报告模板，以供国内同行参考借鉴。 肾活检取材和病理染色 肾活检取材 经皮肾活检穿刺技术常采用切割式和抽吸式两种方法。穿刺针以16G为主，也可选择18G或14G，尽量避免使用内径过细的穿刺针，否则可能导致制片及诊断困难。 肾活检要求取至少两条肾组织，一是使病变更具代表性，二是可以获取足够的肾小球。如观察到取材不充分（标本为髓质或以髓质为主），应继续取材。合格的肾活检标本应包括肾皮质、皮髓交界部位，保证有足够的肾小球、肾间质以及血管。光镜需要至少8-10个肾小球才能满足诊断条件，>10个肾小球更好，20-25个肾小球更理想。免疫荧光或免疫组化至少2个肾小球（以3-5个肾小球为宜），电镜至少1个肾小球（以2-3个肾小球为宜）。肾穿刺单针取组织过长，出血并发症发生率增加，合适的组织长度以1.0-1.5cm为宜。 肾穿刺病理取材时病理技术员必须到现场对组织进行分取，需记录穿刺针数及所取组织的条数和长度，实穿和空穿针数，并快速对组织进行正确的分割和处理，记录分取后送检光镜、冰冻和电镜的组织条数及长度。有条件的单位建议在解剖显微镜观察下进行组织分割，以保证送检组织肾小球数目。如因各种因素导致取材不佳时，应根据肾活检目的及临床倾向性分配标本。如临床疑诊系统性红斑狼疮，肾活检目的倾向于明确诊断，应保证有足够的免疫荧光标本；如果倾向于狼疮性肾炎的分型，则应保证光镜有充分的组织；如怀疑薄基底膜肾病、Alport综合征或者某些特殊沉积病等需电镜确诊，应确保分配给电镜的组织有肾小球。如果技术员不能到现场，需对标本处理者进行严格培训。组织处理时应注意：动作轻柔，避免拉伸和钳夹组织；在蜡板上切割组织，刀片应锋利，避免挤压组织变形；光镜、冰冻和电镜组织应有专用镊子，避免固定液交叉污染而影响组织结构和染色结果。光镜组织通常使用4%中性甲醛（又称10%福尔马林）进行固定，如怀疑为结晶性病变（如尿酸结晶等）可使用酒精固定并在染色过程中避免使用有机溶剂，以避免结晶被溶解。冰冻组织分取后，有条件的单位将组织用OCT包埋并使用液氮罐运送标本至病理实验室，无液氮罐的单位可使用盐水浸泡纱布包裹肾组织放入充满冰块的保温容器中尽快送至病理实验室进行处理，对于与病理实验室距离较远（如不同城市）的单位可用“Zeus”等介质充分浸泡肾组织送至病理实验室进行冰冻切片。电镜主要观察组织的微细结构和细胞的超微结构，在分取电镜组织时应注意：在冷板上分离电镜组织，用锋利的刀片切取组织，迅速浸入4℃保存的电镜固定液中。组织块应50%）。 免疫荧光显微镜下肾活检组织形态学病变的描述 免疫荧光显微镜下肾活检组织形态学病变的描述见下表。先观察组织条数和长度与记录是否相符。再对免疫荧光的各个染色项目分别观察，并描述各种反应成分在肾小球、肾小管、间质及血管的分布及染色强度等特点。描述染色阳性分布情况，如局灶或弥漫，节段或球性分布，阳性的具体部位是在肾小球系膜区、血管袢或两者都有。阳性的分布类型可描述为颗粒状，半线性（如沉积物位于肾小球毛细血管袢内皮下时，包括免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎、表现为弥漫增生性病变的狼疮性肾炎），粗颗粒状（如感染后肾小球肾炎），线性（如抗GBM肾炎和单克隆免疫球蛋白沉积病），污垢样（如纤维性肾小球肾炎）和团块状（淀粉样变性）。 表4 免疫荧光显微镜下肾活检组织形态学病变描述 肾小球节段硬化处常有IgM、C3和C1q节段毛细血管袢阳性，应结合光镜肾小球节段硬化描述为肾小球节段毛细血管袢阳性，以避免误认为系膜区或毛细血管袢基底膜沉积。大部分肾活检组织的血管均或多或少有C3沉积，肾小管管腔内的管型κ、λ轻链及IgA阳性，可以作为内部阳性对照加以描述。如果管腔内管型仅见κ和λ轻链其中1个阳性时，需考虑管型肾病可能。 电子显微镜下肾活检组织形态学病变的描述 电镜报告描述包括取材组织块数目，切块数目，半薄切片下肾小球总数，球性硬化和节段硬化的肾小球数，其他病变（如新月体）的肾小球数，肾小管间质和血管病变也应描述。电镜报告描述内容见下表。在电镜的观察中，应对肾小球基底膜厚度进行测量、记录，以免漏诊部分疾病，如薄基底膜肾病、糖尿病肾病等。电镜有助于确定沉积物的部位和超微结构特点，对免疫复合物性肾小球肾炎鉴别具有重要意义。此外对于细胞的超微结构观察优势明显，包括结晶物和足突融合，线粒体的变化等。对膜性肾病的分期也很重要。 表5 电子显微镜下肾活检组织形态学病变描述 肾活检病理诊断报告模式 肾活检病理诊断报告中应显示患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病人ID号、住院号、病理号、申请医师、申请科室、申请时间、临床初步诊断、肾穿刺时间及次数等。规范的病理诊断报告应包含光镜、免疫荧光和电镜三部分内容，但实际操作过程中，电镜标本制作耗时长，有的单位无条件行电镜检查而需外送标本，因此时间和条件不允许的情况下可以暂不包含电镜报告描述。此外，由于肾脏病理与临床联系紧密，要求申请医师在提交肾活检申请时，需提供一份完整的患者临床资料，包括病史、体格检查、相关实验室和影像学检查结果以及初步临床诊断，以供病理诊断医师参考。 理想的肾活检病理诊断应基于病因和发病机制，包括以下几个方面：（1）主要诊断即疾病名称，如果病因和发病机制不明确、疾病名称无法确定时，则以病变类型替代；（2）肾单位各部分的损伤类型及损伤程度，包括肾小球病变类型、球性硬化和节段硬化比例、新月体比例、肾小管间质急性病变和慢性病变程度、血管病变及程度；（3）如果存在国际间已达成共识的疾病评分或分级，应如实记录，以提供临床参考选择治疗方式及判断预后，如IgA肾病牛津分类、狼疮性肾炎ISN/RPS2003分型、ANCA相关性血管炎肾损害Berden/EUVAS分级和糖尿病肾病分级等；（4）独立的第二诊断或次要诊断，如存在两种致病机制导致的肾脏损害时可同时诊断，如ANCA相关性血管炎肾损害合并IgA肾病；（5）提供给临床医生的建议。对于病理信息的描述应规范而全面，病理诊断应标准化、避免简单的形态描述。2016年梅奥诊所/肾脏病理学会提出自体肾肾小球肾炎病理分类、诊断及报告共识，在此基础上我们建立了我国的肾活检病理诊断报告模板（见下表）。病理报告应包含光镜、免疫荧光，尽可能包含电镜结果。 实际工作中，部分病例通过肾活检病理检查并不能给出确切诊断，比如有些病理改变的具体病因和发病机制不明确，或多种病理形态学改变混杂在一起，或多种病因可造成同样的病理改变而无法通过形态学进行鉴别，或由于当时知识的局限性并不能完全认识疾病等。此时病理医师应对肾脏病理形态改变进行描述总结，提出导致损伤的可能原因、需完善的临床和病理特殊染色检查，以辅助临床医生进行鉴别诊断。因此，病理医师必须熟练掌握各种病理形态学改变的特征和机制，并充分了解患者的临床资料和实验室检查，及时和临床医师沟通，将临床和病理结合起来，最终才能发现疾病的真相，避免漏诊和误诊。 肾活检病理检查作为肾脏疾病诊断的重要手段，包括光镜、免疫荧光和/或免疫组化、电镜三部分，三者在标本处理、染色和观察项目各不相同，病理工作者按照本专家共识要求，争取达到肾活检病理组织形态学病变的良好展示，规范标准的病变描述，在紧密结合临床和实验室各项数据基础上，尽量提供基于病因和发病机制的肾活检病理诊断报告模式，才能更好地指导临床诊断、治疗和预后判断，提升我国肾活检病理诊断水平。

结石引起的反复梗阻可导致急性肾损伤（AKI），而反复 AKI 是慢性肾脏病（CKD）的一个危险因素。结石体积每增加1mm2，CKD风险将增加20%。本文就肾结石的预防方法进行了总结，具体如下： 1. 多喝水 大量饮水可增加患者尿量，减少尿液中矿物质和盐类的积聚，降低结石形成风险。对于多数人来说，每天8杯水可能并不足以减少肾结石风险，可尝试每天摄入12杯液体。但需要注意的是，并不是所有液体都可降低肾结石风险，如咖啡、碳酸饮料和甜饮可增加结石风险。 2. 减少盐摄入量 高钠摄入可减少肾小管对钙的重吸收、导致水潴留和脱水。成年人盐摄入量为≤2300 mg/d（约等于1勺食盐）。常见高盐食物有：熟食肉或熏肉、大多数包装或加工食品、薯条、罐头汤、即食面或小菜以及含有其他类型钠的食物，如碳酸氢钠，磷酸二钠，味精，发酵粉，亚硝酸盐和亚硝酸钠。 3. 维持健康的体重 超重可增加肾脏负担，但减肥需要安全健康—快速节食、低碳水化合物饮食和高动物蛋白饮食可增加肾结石风险。 4. 限制含草酸钙的食物 肾结石可由许多不同的化合物组成，包括尿酸、鸟粪石和半胱氨酸，最常见的为草酸钙。富含草酸盐的食物有：葡萄柚和蔓越莓汁、土豆、大豆、菠菜、腰果、花生、巧克力、大黄、甜菜、芦笋、芹菜和西芹、茶。 5. 减少酒的摄入量 酒精可导致水分流失，同时减少水分吸收，导致脱水，促进结石的形成。 6. 避免摄入过多的咖啡因 咖啡因可加速机体新陈代谢，导致脱水。成人咖啡因摄入量推荐≤400 mg/d（约4杯咖啡）。需要注意的是，部分苏打水、巧克力、茶和能量饮料中也含有咖啡因。 7. 避免摄入含糖饮料 甜饮，特别是含有高果糖玉米糖浆的饮料，可增加肾结石风险。 8. 摄入足量的钙 虽然草酸钙是肾结石中最常见的化学成分，但饮食中增加含钙食物有助于降低结石风险。常见高钙食物有：乳制品、橙汁、豆浆、豆腐、豆类食物等。 9. 监测高酸食物摄入量 尿酸水平升高可增加肾结石的风险，含酸较高的食物有：红肉、猪肉，家禽，鱼，奶酪，蛋。但高酸食物不能完全禁止摄入，因其是蛋白质的良好来源。频繁发作的肾结石患者应监测和限制该类食物的摄入量。 10. 增加枸橼酸摄入量 约60%的肾结石患者患有低枸橼酸尿或枸橼酸水平过低。多吃水果和蔬菜等碱性食物可促进尿枸橼酸排泄；此外，橙汁含有丰富的钾，可促进尿枸橼酸盐排泄。

让你回归社会腹膜透析与血液透析相比最大优势就是操作简单，可以在家中完成，一次操作过程仅需30分钟，其余时间可继续生活中的其他事情。且对心脏影响比血液透析小，治疗效果不比血透差，费用比血液透析低。

作为一个从业多年的肾科医生，这是我最愿意谈论的话题。因为，通过对终末期肾衰竭患者肾脏替代治疗方式的探讨，我曾经让成千上万的朋友领悟到，仁慈的上帝在关上我们的肾门后，同时打开了三扇窗，即腹膜透析、血液透析和肾移植。这样的比喻，总是让那些处于绝望和沮丧的人们重燃生活的希望。由于肾源的稀缺，这里我们主要谈论腹膜透析和血液透析。一般来说，当您的肾脏肌酐清除率低于10~15ml/min，或出现营养恶化、反复心衰、高钾血症、代谢性酸中毒等，需要接受透析治疗。如果单纯从疾病角度考虑，大约90%的患者两种透析方式均可采纳，并且两种方式在治疗效果、生活质量和生存时间上是相似的，5年生存率均为50%~60%。只有10%的患者仅仅适合腹膜透析或血液透析。因此，如果您经过肾科医生的评估，属于两种方式均可采纳的患者，就可根据自己的生活习惯和喜好来选择了。血透机是工业革命的产物，经过了一百多年的技术改进，现在它具备复杂的电脑程控系统，再配合透析器和透析管路，就可以帮您的肾脏干活了！由于它需要特殊的透析设备，只能在医院由医务人员进行操作。治疗中，您的血液被引出，流经透析器，清除多余的毒素和水分后再被回输入体内，所以老百姓形象地将血透称为“洗肾”。很显然，您不可能一直这么躺着被“洗肾”。所以，血透得抓紧时间间断干活，一般每周2-3次，每次持续4-5小时。血液透析的首要优点是“高效”，治疗时间短，效率自然得高，特别适合一些容量负荷很重、毒素水平很高，需要短时间迅速改善症状的患者。还有“省事”，有医护人员为您操作透析程序，血透中您可以说话、思考问题或看电视，只要老实躺着就行；最后，血透时很多病友在一间屋里，像透析沙龙，您可以就任何问题和病友交流。我们担心的问题是，血透的“高效”并非所有人都能耐受，如果您年纪大了，有糖尿病和心脑血管病，或有出血倾向，不适的感觉会明显一些。此外，我们必须面对一种风险，血透场所如果消毒不严格，有传播血源性疾病的可能。相较而言，腹膜透析是一种比较自然的治疗方式。您决不会想到自己的腹腔表面还覆盖着一层薄薄的膜，可以像肾脏那样24小时持续发挥滤过水和毒素的功能，您几乎感觉不到它的存在。聪明的医生为您准备一个方便的通路，就是我们常用的腹透管，将它置入腹腔，接上外接短管，固定在腰部，有点像钥匙链一样。通常，我们将新鲜腹透液灌入腹腔，几小时后，待血液里的毒素充分交换出来后，废液再经腹透管排出到废液袋中。一般每天需要操作2-4次，每次20分钟。由此循环往复，其间您可以自由的工作、学习和生活。腹膜透析的优点，同时也是人们选择腹透的重要原因在于： “方便”，它不需特殊仪器和装置，可以居家完成，经简单培训即可掌握换液。您可以根据自己的生活习惯灵活机动地安排换液时间，这一点对于上班族和需接受教育的孩子们来说，简直太棒了！其次，“舒适”，几乎没有朋友向我抱怨过，换液本身有何不适，腹腔充盈感是非常容易适应的。最后，“安全”，它缓慢而持久，即便对老年人、患糖尿病和心脑血管的人，也极少导致严重不适。当然，您需要有一平米左右的空间存放腹透液，需要避免操作污染带来的腹膜炎。或许有人觉得这样麻烦，但更多的人其实乐意自己管理自己。对了，专家还提醒您，腹膜透析相对于血液透析来讲，对贫血和高血压的控制更好，残余肾功能保存时间更长。由上可知，选择透析方式时，要结合您本人的身体状况，家庭环境、生活习惯和喜好，和肾科医生一起共同决策。此外，提醒大家的是，肾脏替代治疗的三种方式之间可以相互转换。譬如肾移植失败者进入腹膜透析或血液透析，腹膜透析因难治性腹膜炎转入血液透析，或血液透析因动静脉内瘘堵塞又转入血液透析。在您生命的长河中，我们并不在乎坐什么船，只在乎我们在行进中，不断创造生命的奇迹。

转载自 肾脏病健康教育手册《血液透析》目前的肾脏替代治疗方法有肾脏移植和透析疗法。透析疗法包括血液透析（简称血透或洗肾）和腹膜透析（简称腹透）。血透通常需要在医院利用专门的透析设备、透析用品、透析用水进行治疗，由专业医护人员进行监护和操作，一般需要每周3次去医院治疗。腹透可在家中由患者自己或家人协助进行操作，定期去医院随访。肾脏移植是将别人提供的正常的肾脏移植到病人身上。无论哪种替代治疗方法，都不能完全治愈尿毒症，每种方法各有优缺点。在选择合适的治疗方式前，患者需要与医护人员进行讨论，也可以咨询其他病友，详细了解每种方式的利弊。另外，要知道无论哪种方式都不是一成不变的，在不同的阶段可以选择相对适合的方式。

什么是糖皮质激素 糖皮质激素(GCS)是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。 肾病综合征治疗方案 肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件。 1.微小病变性肾病综合征（MCD） MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD）不多见。因为糖皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。 泼尼松1 mg/kg/d（最大不超过80 mg/d），晨顿服，约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可观察到16周。治疗期间要注意糖皮质激素剂量调整，之后每2～4周减少原使用量的10%，15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。对肝功能损害患者，宜用等剂量泼尼松龙和甲泼尼龙治疗。 2.局灶节段性肾小球硬化症（FSGS） FSGS患者中，100%有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%存在不同程度血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。对于持续肾病综合征，若不予以治疗，在5～10年内将有超过50%的患者进入ESRD。 由于单独使用糖皮质激素治疗患者完全缓解率低，长期大剂量（泼尼松1 mg/kg/d）使用常伴有明显副作用，首选治疗方案是大剂量糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg/d）联合环磷酰胺或者小剂量糖皮质激素（泼尼松8 g/d，需要积极的免疫抑制治疗。 不良反应监护 由于糖皮质激素的治疗用量常超过生理量，患者在疾病获得缓解同时也出现很多不良反应，故加强对不良反应监测尤为重要。 1.长期大剂量应用糖皮质激素会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下脂酶，出现向心性肥胖，随着药量减少会逐渐改善。 2.糖皮质激素使糖异生作用加强，还可对抗胰岛素作用，使细胞对葡萄糖利用减少，血糖上升，以致糖尿病，必要时给予降糖药。 3.大量糖皮质激素使蛋白质分解增加，合成减少，造成负担平衡，表现为肌肉萎缩无力、皮肤菲薄、紫纹、血管硬化、创伤难愈。 4.糖皮质激素抑制骨基质蛋白合成，增加钙、磷排泄，抑制肠内钙吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性，长期使用会造成骨质疏松，严重者可致骨折、骨缺血性坏死，最常见为股骨头坏死，必要时给予防治骨质疏松的药物，如钙剂、活性维生素D、阿伦磷酸钠等。 5.对肾病综合征患者，激素治疗有效是出现利尿作用，患者从少尿期进入多尿期，应密切监测电解质，防治出现低钾血症，必要时需每天检测，根据结果补钾治疗。 6.因糖皮质激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘液产生，降低胃肠粘膜对胃酸抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至出血和穿孔，长期大剂量应用可预防性加用质子泵抑制剂或抗胆碱药。 7.糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体防御功能，故长期应用会诱发或加重感染，必要时给予有效、足量、敏感的抗菌药物。 8.糖皮质激素性青光眼也必须引起注意，应对眼压进行监护，定期作裂隙灯检查。 9.个别患者有欣快、激动、食欲增加、失眠，甚至是精神和行为的改变，尚能诱发精神病和癫痫。 用药注意事项 1.糖皮质激素类药物推荐一日1次清晨顿服。口服激素患者餐后服用，以减少对胃粘膜刺激。 2.需长期大量应用糖皮质激素的肾病综合征患者，为预防骨质疏松，通常需常规补充钙剂，最好于餐前1～2 h服用以提高钙剂生物利用度。 3.肾病综合征患者肾小球基底膜通透性改变可导致大量蛋白质从肾脏排出，其中部分为甲状腺结合球蛋白与它结合的甲状腺激素一起从尿中丢失，故部分患者需服用左甲状腺素片。因应用激素往往同时补充钙剂，由于碳酸钙能降低左甲状腺素作用，因此根据说明书告知患者于清晨空腹服用左甲状腺素片，2 h后再服用钙剂。 4.若肾病综合征患者在补充钙剂的同时还应用阿伦磷酸钠，因阿伦磷酸钠生物利用度极低（约0.6%），须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗前至少半小时，用白水送服，以保证药物疗效，降低不良反应。 5.对于大剂量使用激素者，疗程越长，减药速度越慢，如大剂量激素8周减量者，开始每2周减5 mg/d为宜，大剂量激素仅用3～4周者，开始每周减5 mg/d为好。在减量过程中，激素剂量越小，减量速度应越慢，如>20 mg/d，可每1～4周减少5 mg(1片)，减到10～20 mg/d，可每2～6周减少2.5 mg(1/2片)，减到

激素耐药型肾病综合征（SRNS）是可进展至终末期肾病的儿童常见的肾脏疾病之一，由于其表现糖皮质激素耐药，治疗棘手，并发症多发，是威胁儿童的生命健康的重要疾病之一。 近日，中华医学会儿科学分会肾脏学组对2010年《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（三）：激素耐药型肾病综合征诊治指南》进行了修订，旨在帮助临床医生为SRNS患儿选择当前相对较好的诊治方法。 一、 SRNS定义 SRNS是指以泼尼松足量治疗 > 4周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。又分为初始耐药和迟发耐药，后者指激素治疗1 次或多次缓解后，再次足量激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。 二、 SRNS病理类型 SRNS儿童可见各种病理类型，以非微小病变为主，包括局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、膜性肾病(MN)。NS初治时见有微小病变(MCD)，少部分患儿出现激素耐药，但由于儿童NS大部分表现为MCD，基数较大，部分重复肾活检结果显示MCD可能为FSGS的早期改变，故MCD在SRNS中约占10%-20%。免疫荧光以IgM或Clq沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药。 三、 SRNS治疗 SRNS的治疗相对棘手，需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。治疗原则上首先进行激素序贯疗法，即以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙（15-30 mg/kg/d) 冲击治疗，每天1次，连用3 d为1 疗程，建议最大剂量不超过1.0 g，冲击治疗结束后继续使用泼尼松2 mg/kg/d 治疗 11 d（大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共2周），如果尿蛋白转阴，参照激素敏感型肾病综合征（SSNS）指南进行泼尼松减量；如尿蛋白仍阳性，建议行肾活检，再根据不同病理类型选择免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2 mg/kg（泼尼松最大剂量不超60 mg），随后每2-4周减5-10 mg，再以一个较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用[C/Ⅱa]。 1. 不同病理类型SRNS的治疗 不同病理类型SRNS的免疫抑制剂选择：在需要联合免疫抑制剂治疗时，应考虑不同的药物作用机制，采用多药联合理念，力求增加疗效和避免严重不良反应。推荐方案如下： （1）病理类型为MCD 儿童MCD 绝大部分为SSNS，少部分表现耐药，预后较SSNS 差，数年后部分也可进展至终末期肾病。目前认为病理类型为MCD的SRNS患儿可首选钙调神经磷酸酶抑制剂(CNIs)如他克莫司或环孢素A 进行初始治疗[C/I]。目前推荐可选择的药物治疗方法有： 他克莫司：他克莫司是较环孢素A更为安全、其作用前者比后者理论上强10-100倍，是有效的免疫抑制剂，他克莫司治疗SRNS(MCD)的缓解率达84%-95%[C/I]。 环孢素A：环孢素A已被广泛应用于SRNS患儿的治疗，临床上不能耐受他克莫司治疗或者其他原因者，可选用环孢素A，其缓解率也低于他克莫司[B/I]，但优于环磷酰胺等其他的免疫制剂。由于其肾毒性的不良反应（肾小管间质纤维化、高血压等）达17%，以及多毛、牙龈增生等，限制了其广泛应用。 环磷酰胺：观察静脉环磷酰胺冲击的完全缓解率可达82. 4%(B/I)；口服环磷酰胺8-12 周的缓解率70%(C/Ⅱa)，结果表明静脉环磷酰胺冲击治疗较口服环磷酰胺效果更佳。 （2）病理类型为FSGS 儿童FSGS预后差，数年后25%-30%可进展至终末期肾病。蛋白尿是FSGS进展的重要因素，由于FSGS患儿蛋白尿发生自发缓解率很小(

全球慢性肾脏病（CKD）患病率不断增加，可显著增加心血管疾病和脑血管疾病风险。有研究显示，脑血管疾病可能是导致CKD认知障碍风险增加的原因，但具体尚不十分清楚。为明确白蛋白尿、GFR降低与CKD认知障碍的相关性，来自塔夫茨医学中心的Daniel E. Weiner研究小组开展了一项横断面研究，研究结果发表在AJKD上。 研究回顾 9,361 SPRINT 受试者中，共2707例受试者完成研究，637例患者进行了脑MRI检查。平均年龄为68.4 ±8.6岁，女性占36.7%，黑人占30.4%，20.1%的患者具有心血管疾病史。平均基线估计肾小球滤过率（eGFR）70.8 ± 20.9 ml/min/1.73 m2，中位基线尿白蛋白肌酐比（ACR）9.7（IQR：5.7-22.5）mg/g。大多数受试者尿白蛋白水平正常（51.2%），28.7%的患者轻度白蛋白尿（尿ACR：10-29 mg/g），17.2%患者中度白蛋白尿（30-299 mg/g），2.9%患者重度白蛋白尿（≥ 300 mg/g）。研究终点：CKD标志物（eGFR、ACR）与认知障碍的相关性。 主要结果 未校正分析显示，高尿ACR与认知领域功能较差显著相关。校正分析显示，高ACR与脑认知功能、执行功能、记忆力、注意力变差相关。 未校正分析显示，低eGFR与脑认知功能、执行功能、注意力和记忆力较差相关。校正多变量因素后，该相关性减弱，但仍与脑认知功能和记忆力较差显著相关。 eGFR 与认知功能可能存在阈值效应，如 eGFR90 ml/min/1.73 m2者脑认知功能和执行功能稍改善。 多变量模型显示，高尿ACR与脑白质异常容积增大显著相关。校正年龄、颅内容积、性别、种族、教育程度和扫描仪器后，eGFR与脑白质异常容积无显著相关性。 小结 研究者称，“该研究结果表明，肾脏病患者是认知功能障碍的高危人群；具有心血管疾病危险因素的非糖尿病成人患者，CKD标志物与认知功能障碍相关。此外，白蛋白尿脑白质异常容积增加，提示血管疾病可能是介导该相关性的因素。”

尿蛋白和尿微量白蛋白是肾脏疾病筛查时常用的两个检测项目，临床上你是否会经常混淆这两个概念，傻傻分不清呢？ 什么是蛋白尿？ 由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅含有少量蛋白（< 150 mg/24h）。尿蛋白成分包括：白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规检查一般检查不出来。 蛋白尿指尿液中总蛋白；尿蛋白定性检查阳性和（或）尿定量检查超过150 mg/24h，则称为蛋白尿。若超过3.5 g/24h，则称为大量蛋白尿。 正常尿液中仅有极微量的白蛋白排出(< 30 mg/24h)；若尿白蛋白肌酐比(UACR) 30-300 mg/g，或8h尿白蛋白定量20-200 μg/min，或24 h尿液中白蛋白排泄量在30-300 mg范围内时，称之为微量白蛋白尿（MAU），是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。 MAU的检测方法 MAU常用的检测方法有两种:(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300 mg/g即可诊断为MAU。操作较为简便，推荐作为首选方法；(2)留取24 h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30-300 mg/24h则可诊为MAU。6-8 h尿液检测尿白蛋白定量也可用于MAU检测，但临床较少应用。 如何确定蛋白尿的程度？ (±)：尿蛋白在0.1 g-0.2 g/L； (+)：尿蛋白在0.2 g-1.0 g/L； (++)：尿蛋白在1.0 g-2.0 g/L； (+++)：尿蛋白在2.0 g-4.0 g/L； (++++)：尿蛋白在>4.0 g/L。 蛋白尿的分类 生理性蛋白尿 发热，剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者肾脏无器质性病变。可分为： ◆ 功能性蛋白尿：尿蛋白量一般小于＜1 g/24h，见于剧烈运动后，发热/脱水，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋，去除病因后即可消失。 ◆ 体位性蛋白尿：尿蛋白在直立时出现，平卧时消失。常见于青少年，尿蛋白定量一般小于＜1 g/24h。 ◆ 运动后蛋白尿：正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。 溢出性蛋白尿 肾小球和肾小管功能均正常，是由于血循环中某些较低分子量（＜6-7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 病理性蛋白尿 指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、水肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。可分为： ◆ 肾小球性蛋白尿：由肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见于多种肾小球疾病，特点为肾病范围蛋白尿（≥3.5 g/d）较常见，以白蛋白等中大分子为主。 ◆ 肾小管性蛋白尿：肾小管病变导致对正常滤出的小分子蛋白（β2微球蛋白，α1微球蛋白）重吸收能力下降，继而引起蛋白尿。蛋白量一般

咖啡是欧美国家的日常饮品，在美国，超过1/2的人们每天都会饮用咖啡。而随着全球化的进展，咖啡在我国也越来越普遍。 有研究发现咖啡与痴呆、胰岛素抵抗、2型糖尿病、肝硬化和骨质疏松风险增加相关，此外还可导致尿频、尿量增加。那么，咖啡对肾功能有影响吗？肾脏病患者当被要求调整饮食结构的时候“还能喝咖啡吗？” 答案是“可以”，但需要注意以下几点： 咖啡饮用量饮用咖啡之前，首先需考虑咖啡的营养成分。一杯8盎司（235 ml）的黑咖啡含钾116 mg—属于低钾食物—但是，需要注意的是大多数人每天喝咖啡的数量往往在一杯以上。每天喝3-4杯咖啡即为高钾饮食，可增加患者血钾水平。而加奶精或牛奶后又可进一步增加咖啡的钾含量。 黑咖啡内磷、钠、卡路里、碳水化合物和蛋白质含量很少，因此可忽略不考虑。目前证据表明，成人一天400 mg内咖啡因是比较安全的，而一杯8盎司的咖啡，咖啡因在100-200 mg之间。因此，每天饮用咖啡不超过3杯是较为安全的。 血压咖啡因可导致血压短暂性骤然升高。虽然尚无研究显示每天饮用3-4杯咖啡会增加肾脏疾病风险/增加肾功能下降速度，但是控制咖啡饮用量仍是较为有益的。血压控制不佳者每天饮用咖啡不应超过3杯。 添加剂咖啡中的添加剂通常比咖啡本身影响更大。如，一杯8盎司不加糖浆的咖啡拿铁，磷含量为183 mg，钾含量则高达328 mg。此外，咖啡奶精内含有化学磷酸盐，很容易被身体吸收，肾脏疾病患者应少用。 液体摄入量咖啡亦是液体，需要限制液体摄入量的肾病患者应将咖啡计算入内。 总的来说，肾脏病患者是可以饮用咖啡的。饮用适量的话对肾脏病患者的影响较小。但添加剂如牛奶和奶精可增加咖啡的钾、磷含量，饮用时需注意。